CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Vô sinh nam đang ngày càng trở nên phổ biến với 50% các trường hợp vô sinh do yếu tố nam. Trong đó, vô tinh (azoospermia) là bệnh lý nghiêm trọng nhất, chiếm khoảng 1% dân số nam giới trong độ tuổi sinh sản và 10% trong số người nam vô sinh. Azoospermia được chia thành hai nhóm chính bao gồm vô tinh do tắc nghẽn (obstructive azoospermia - OA) và vô tinh không do tắc nghẽn (nonobstructive azoospermia - NOA). NOA chiếm phần lớn, với nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm bất thường nhiễm sắc thể, varicocele, sử dụng thuốc độc hoá trị liệu, viêm tinh hoàn do quai bị, và thiếu hormone sinh dục. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân NOA vẫn không xác định được. Vì vậy, bài báo nhằm cung cấp một cái nhìn tổng quan, cập nhật và thực tiễn nhất về chiến lược quản lý lâm sàng cho nam giới bị NOA.
Việc chẩn đoán NOA bắt đầu từ khám lâm sàng, đánh giá tiền sử, kiểm tra hormone và xét nghiệm di truyền. FSH tăng, thể tích tinh hoàn giảm, testosterone bình thường hoặc giảm là các dấu hiệu thường gặp. Một số người có thể bị suy sinh dục do suy tuyến yên (male hypogonadotropic hypogonadism – MHH) và có thể cải thiện bằng liệu pháp hormone. Xét nghiệm nhiễm sắc thể (G-band, AZF deletion, Klinefelter) và sinh thiết tinh hoàn (nếu cần) hỗ trợ phân loại dạng sinh tinh: hypospermatogenesis (HS), maturation arrest (MA), Sertoli-cell only (SCO), hyalinization. Johnsen score (JS) giúp đánh giá mức độ sinh tinh.
 
CÁC CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ NOA
Micro-TESE (vi phẫu tinh hoàn) là phương pháp được khuyến nghị đối với NOA, vì có tỉ lệ thu tinh trùng (sperm retrieval rate – SRR) cao hơn so với TESE thông thường (52% vs. 35%). Tỉ lệ SRR dao động: 50-60% ở AZFc deletion, 30% ở NOA idiopathic, 30-70% ở Klinefelter. TESE cũng có nguy cơ gây suy testosterone sau mổ, nhưng 95% hồi phục sau 12 tháng. Các điều kiện để tối ưu hóa SRR bao gồm: trải nghiệm phẫu thuật, kỹ năng phôi học vi mô, chọn đúng đối tượng.
Trường hợp NOA kèm giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele – Var), phẫu thuật điều trị có thể tăng khả năng có tinh trùng trong tinh dịch lên 27,3%, SRR của micro-TESE sau phẫu thuật cao hơn (48,9% so với 32,1%). Tuy nhiên, hiệu quả phụ thuộc nhiều vào tiền sử tinh hoàn trước mổ như HS và MA đạt hiệu quả 56,2% và 35,3%, trong khi SCO chỉ 9.7%.
Liệu pháp Hormone thay thế: dùng hCG (5000 IU, 2 lần/tuần) và rhFSH (150 IU, 2 lần/tuần) để kích thích sinh tinh ở MHH. Trong một nghiên cứu ở Nhật, 88,6% bệnh nhân xuất hiện tinh trùng sau trung bình 10,7 tháng.
Các liệu pháp nội tiết khác như Clomiphene citrate, chất ức chế aromatase và gonadotropin đã được thực hiện trong một số trường hợp trước khi can thiệp phẫu thuật để cải thiện SRR. Một nghiên cứu đoàn hệ gần đây trên 542 bệnh nhân NOA đã báo cáo rằng sau 3 tháng điều trị bằng gonadotropin cho 395 bệnh nhân thì tinh trùng xuất hiện trong tinh dịch ở 6,8% bệnh nhân và thu được bằng micro-TESE ở 31,2% bệnh nhân, tỉ lệ này cao hơn đáng kể so với nhóm không điều trị (19,5%; P=0,006). Tuy nhiên, cần có các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp để xác nhận hiệu quả của liệu pháp hormone này trước khi can thiệp micro-TESE.
Với những trường hợp TESE lần đầu thất bại thì có thể cân nhắc các lựa chọn sau:
- Lặp lại micro-TESE: theo các báo cáo, SRR ở lần mổ lại dao động từ 18,4% đến 42,8%, phụ thuộc vào mô học tinh hoàn ban đầu và trình độ của phẫu thuật viên.
- Liệu pháp hormone cứu nguy: kết hợp dùng rhFSH (150 IU, 3 lần/ tuần) và hCG (3000 IU, 2 lần/ tuần) trong 3-6 tháng có thể giúp tăng biểu hiện thụ thể androgen và cải thiện khả năng sinh tinh, với SRR sau điều trị tăng từ 8,7% lên 28,6%.
- ROSI: Kỹ thuật tiêm tinh tử tròn (chưa trưởng thành), thường áp dụng cho bệnh nhân SCO hoặc MA hoàn toàn. Theo dữ liệu gần đây từ Nhật Bản, tỉ lệ sống sơ sinh là 89/252 (35,3%); tuy nhiên, tỉ lệ thai trên mỗi lần chuyển phôi vẫn còn thấp (3,7–4,3%), và quy trình đòi hỏi kỹ thuật cao cũng như xét duyệt đạo đức nghiêm ngặt.
Trường hợp không thể thu được tinh trùng như đột biến AZF khác AZFc, bất thường nhiễm sắc thể 46XX thì lựa chọn duy nhất là nhận con nuôi hoặc sử dụng tinh trùng hiến tặng để thực hiện ART.
Ngoài ra, với những tiến bộ trong công nghệ, nhiều marker mới đang được nghiên cứu (điển hình: tRF-Glu-CTC-005), kết hợp AI và mô hình học máy tăng tỉ lệ tiên lượng SRR. Hơn nữa, y học tổng hợp và tế bào gốc đang mở ra triển vọng nuôi dưỡng tinh trùng in vitro từ SCO và MA.
Tóm lại, Micro-TESE là tiêu chuẩn vàng hiện nay trong NOA. Tuy nhiên, nhiều hướng điều trị đang được khai thác dù bằng chứng còn giới hạn. Việc cá nhân hóa điều trị và tăng tương tác giữa các chuyên khoa là rất quan trọng để đáp ứng tối đa nhu cầu sinh sản của nam giới NOA.
 
Nguồn: Takeshima T, Karibe J, Saito T, Kuroda S, Komeya M, Uemura H và Yumura Y. Clinical management of nonobstructive azoospermia: An update. 2024 Jan.

Từ khóa: micro-TESE, vô tinh không do tắc (NOA), tinh trùng, sự sinh tinh.